…………………… İLKÖĞRETİM OKULU EĞİTİM YARDIMI KOMİSYONU BAŞKANLIĞINA
	Okulunuzda öğrenim görmekte olan aşağıda adı soyadı, sınıf ve numarası yazılı velisi bulunduğum öğrencilerime ve ekonomik durumuma ilişkin bilgilerin doğru olduğunu bildirir,
yapılacak araştırmalar sonucunda beyanıma ilişkin doğabilecek yasal yükümlülükleri kabul ettiğimi beyan eder tarafıma eğitim yardımı yapılması husususunda;
	Bilgi ve gereğini arz ederim. …… / …… / 2007
						VELİ ADI SOYADI	:
						İMZASI	:
SIRA NO	ÖĞRENCİNİN			ANNE ADI	BABA ADI	SOSYAL GÜVENCESİ OLUP / OLMADIĞI	AYLIK GELİRİ	BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİ SAYISI		İKAMET YERİ
	ADI SOYADI	SINIFI	OKUL NO
								ÖĞRENCİ	YETİŞKİN
1
2
3
4
5